Prof. Giovanni Pontrelli, Ginecologo, Direttore dell’Unità operativa di Ginecologia e Ostetricia del Policninico Abano Terme (PD)

L’adenomiosi è una condizione benigna caratterizzata dall’impianto anomalo di cellule endometriali nel contesto della parete dell’utero, il miometrio. Attualmente, a causa della varietà delle espressioni fenotipiche con cui si presenta, la patogenesi dell’adenomiosi resta sconosciuta, sebbene esistano varie teorie aventi come comune denominatore il coinvolgimento di ormoni steroidei (estrogeni e progesterone) e di mediatori dell’infiammazione. Risultano maggiormente a rischio le donne che hanno avuto più gravidanze (multipare), che hanno subito un taglio cesareo o altri interventi all’utero come miomectomie, revisioni di cavità uterina etc. che favorirebbero l’invasione meccanica dell’endometrio nel miometrio.

I sintomi più comuni sono: sanguinamento uterino anomalo, dolore durante la mestruazione (dismenorrea), dolore durante il rapporto sessuale (dispareunia), dolore pelvico cronico. Talvolta, tale malattia cronica può essere del tutto asintomatica. Alcuni studi hanno riportato che l’adenomiosi coesiste, in circa il 60% dei casi, con altre condizioni croniche benigne come la fibromatosi uterina, la presenza di polipi endometriali e l’endometriosi. Quest’ultima, originata dalla presenza anomala di tessuto endometriale presente in sede ectopica, si presenta con dei sintomi simili a quelli dell’adenomiosi. A causa della somiglianza dei sintomi di queste due malattie, la diagnosi di adenomiosi è spesso tardiva, solitamente tra i 40 e i 50 anni di età, sebbene grazie ai progressi nella diagnostica per immagini, esiste la possibilità di fare diagnosi in anticipo mediante ecografia transvaginale o Risonanza Magnetica (RM). Nelle donne che vengono sottoposte a isterectomia la diagnosi viene confermata dall’esame istopatologico.

La prevalenza su esame istologico in pazienti sottoposte a isterectomia risulta essere del 20-30%, ma si stima che tale condizione interessi il 10-30% della popolazione femminile al di sotto dei 40 anni di età.

L’adenomiosi si correla frequentemente ad infertilità e poliabortività. Si ritiene che ciò sia dovuto sia a un’alterata peristalsi uterina che ostacola il trasporto degli spermatozoi e dell’embrione, sia a una ridotta disponibilità dell’endometrio a consentire l’impianto dell’embrione. Inoltre, è stato osservato che l’adenomiosi può influenzare anche degli outcome della gravidanza aumentando il rischio di parto prematuro, rottura prematura delle membrane, restrizione di crescita fetale ed emorragia del post-partum.

  L’età della paziente, l’intensità dei sintomi, la coesistenza di altre patologie ginecologiche e il desiderio di cercare una gravidanza in futuro, sono i principali fattori che determinano la scelta del trattamento.

Le opzioni farmacologiche che si sono dimostrate efficaci nel ridurre l’intensità dei sintomi includono inibitori dell’ovulazione come analoghi dell’ormone di rilascio delle gonadotropine (GnRH), contraccettivi orali, progestinici, modulatori selettivi dei recettori degli estrogeni (SERM), inibitori selettivi del recettore del progesterone (SPRM) e inibitori dell’aromatasi.

Il trattamento chirurgico standard e definitivo dell’adenomiosi è l’isterectomia, ma esistono altre opzioni chirurgiche conservative che non precludono la possibilità di una gravidanza.

Per le donne desiderose di prole, esistono, dei trattamenti chirurgici conservativi che si sono dimostrati efficaci nel ridurre i sintomi e nel migliorare la qualità della vita. Tra le nuove terapie per il trattamento dell’adenomiosi, ricordiamo:

Termoablazione con radiofrequenza: Consiste nel produrre un “riscaldamento” dell’adenomiosi ad una temperatura di 98° provocando un fenomeno di apoptosi, ovvero di “morte cellulare programmata”. Si è dimostrata efficace nell’alleviare i sintomi in alcune pazienti quando l’adenomiosi non è penetrata in profondità nella parete muscolare dell’utero ed interessa una parte dell’utero stesso (adenomiosi focale).

High-Intensity Focused Ultrasound (HIFU): gli ultrasuoni focalizzati ad alta intensità hanno lo scopo di provocare una necrosi coagulativa del tessuto patologico. Alcuni studi hanno rilevato che si tratta di una tecnica sicura ed efficace, mostrando una riduzione della dismenorrea e del volume delle lesioni adenomiotiche.

Embolizzazione dell’arterie uterine. Impiegata da decenni nel trattamento dei miomi uterini, questa tecnica consiste in una procedura minimamente invasiva dimostratasi efficace nel migliorare l’intensità dei sintomi dismenorrea e menorragia e la qualità della vita.

Per concludere, l’adenomiosi è una patologia che può presentarsi in maniera localizzata (adenomiosi focale) o diffusa a tutto l’utero, può essere asintomatica oppure compromettere in modo invalidante la qualità di vita della donna e può, in alcuni casi, interferire con le capacità riproduttive della paziente. In mezzo a questi estremi, ci sono molte sfumature, ed è quindi importante valutare correttamente l’estensione della patologia e le modalità con cui si manifesta, per stabilire in maniera individualizzata   quali possono essere le opzioni terapeutiche più idonee da intraprendere.